心不全・在宅看取りの訪問看護｜門真・守口で対応する慢性心不全と緩和ケア

本記事は、門真市・守口市の病院連携室・主治医・ケアマネジャーの皆さまに向け、慢性心不全(NYHA III〜IV)・在宅看取り・脳梗塞後遺症という三つの領域で、える訪問看護ステーションがどのように在宅療養を支えているかをまとめたものです。退院調整・サービス担当者会議でご検討いただく際の判断材料としてご活用ください。

慢性心不全(NYHA III〜IV)の在宅管理

慢性心不全の在宅療養は、急性増悪の早期発見が成否を分けます。える訪問看護ステーションでは、主治医の指示に基づきNYHA心機能分類を踏まえたモニタリング計画を立案し、訪問時に多角的なアセスメントを実施します。

毎回の訪問で確認する観察項目

体重: 前回訪問日との差を記録し、24時間で1kg以上、3日間で2kg以上の増加を増悪サインとして主治医へ即時連絡
浮腫: 下腿前面の圧痕(pitting edema)をGrade I〜IVで定量評価。仙骨部・陰嚢浮腫の有無も確認
呼吸状態: SpO2・呼吸数・起座呼吸/夜間発作性呼吸困難(PND)の有無、肺野の湿性ラ音(coarse crackles)聴取
循環: 血圧・脈拍・脈不整(心房細動の新規出現)・頸静脈怒張・冷感
尿量と水分出納: 24時間尿量と飲水量のバランス、塩分摂取量の聞き取り

利尿剤・心不全薬の服薬管理

ループ利尿剤(フロセミド・トラセミド)、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(スピロノラクトン・エプレレノン)、ARNI(サクビトリルバルサルタン)、β遮断薬、SGLT2阻害剤など、慢性心不全治療薬は多剤併用が一般的です。訪問看護師は、お薬カレンダーや一包化を活用した飲み忘れ防止、起立性低血圧・電解質異常(低K血症・高K血症)の徴候の観察、体重増加時の頓用利尿剤指示への対応など、主治医の指示に基づき細やかに支援します。

増悪時の判断と病診連携

SpO2低下、安静時呼吸困難、急激な体重増加、意識レベル変化などを認めた場合は、あらかじめ主治医・連携病院と取り決めた閾値に従い、電話相談・往診依頼・救急搬送のいずれかを選択します。24時間対応体制加算を算定し、夜間・休日の急変にも電話および緊急訪問で対応します。

在宅看取り・緩和ケアとターミナルケアの違い

「ターミナルケア」と「緩和ケア」は重なる部分が大きい一方で、対象とする時期が異なります。緩和ケアは、がん・心不全・呼吸器疾患などの診断時から、苦痛の予防と緩和を目的に提供されるケアです。ターミナルケアは、その中でも終末期(概ね予後数週間〜数か月)に焦点を当て、症状緩和・尊厳の保持・看取りの支援に重点を置きます。訪問看護の制度上は、死亡日および死亡前14日以内の訪問についてターミナルケア加算(医療保険)またはターミナルケアマネジメント加算(介護保険連携)が算定対象となり、訪問頻度の柔軟な調整が可能になります。

在宅看取りで訪問看護が担う役割

症状緩和: PCAポンプ(モルヒネ・フェンタニル等の持続皮下注/持続静注)による疼痛・呼吸困難の管理、レスキュー投与の判断補助
輸液・栄養の調整: 終末期の輸液量見直し(過剰輸液による浮腫・気道分泌増加の予防)、CVポート・在宅IVH(中心静脈栄養)の管理
家族支援: 死の過程(dying process)の説明、呼吸停止・心停止時の対応手順の事前共有、グリーフケアの初期対応
多職種協働: 主治医(訪問診療医)・薬剤師(無菌調剤・麻薬払い出し)・ケアマネ・ヘルパー・福祉用具事業者との情報共有

がん末期だけでなく、慢性心不全終末期・COPD終末期・神経難病(ALS等)の在宅看取りにも、医師の指示に基づき対応します。

脳梗塞後遺症の在宅看護

脳梗塞後遺症の在宅療養では、再発予防・残存機能の維持・生活再構築という三つの軸でケアを設計します。回復期リハビリ病棟からの退院、急性期病院からの直接退院、いずれの経路でも、退院前カンファレンスへの参加を通じて病院側との情報引き継ぎを行います。

麻痺・ADLへの介入

片麻痺・失調を抱える方には、関節可動域(ROM)訓練、ポジショニング、移乗動作の安全確保を看護師・理学療法士が連携して提供します。褥瘡管理はDESIGN-R®2020評価に基づき、深さ・滲出液・大きさ・炎症/感染・肉芽組織・壊死組織・ポケットを定量的に記録し、主治医・皮膚・排泄ケア認定看護師(在籍する場合)と協議のうえ局所処置を選択します。

嚥下と栄養管理

嚥下障害の評価には、反復唾液嚥下テスト(RSST)・改訂水飲みテスト(MWST)・頸部聴診を用い、誤嚥性肺炎の予防に努めます。食形態は学会分類2021(嚥下調整食)に沿って言語聴覚士・主治医と検討します。経管栄養(胃瘻・経鼻)を継続する場合は、注入速度・体位・チューブ管理・口腔ケアを毎回確認します。

再発予防と服薬管理

抗血小板薬(クロピドグレル・アスピリン)、抗凝固薬(DOAC・ワルファリン)、降圧薬、スタチンなど、脳梗塞二次予防の服薬は厳密なアドヒアランスが求められます。一包化・服薬カレンダー・家族への声かけ依頼などを組み合わせ、PT-INRや血圧の推移を訪問のたびに共有します。

主治医・ケアマネジャーとの連携プロセス

える訪問看護ステーションでは、依頼受付から在宅療養開始まで、概ね以下の流れで連携を進めます。

初回相談: 病院連携室・ケアマネジャーから電話またはFAXで依頼受領。疾患・医療処置・退院予定日を確認
退院前カンファレンス参加: 病棟看護師・MSW・主治医・ケアマネ・本人/家族と同席し、医療処置の詳細と急変時対応を共有
訪問看護指示書受領: 主治医より発行。特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書も必要に応じて
初回訪問・アセスメント: ご自宅環境・家族介護力・医療機器設置状況を確認し、訪問看護計画書を作成
定期報告: 訪問看護報告書を月1回主治医へ提出。ケアマネへは状態変化時に随時連絡
サービス担当者会議: ケアマネ主催の会議に参加し、ケアプラン更新へ意見提出

える訪問看護ステーションの体制

える訪問看護ステーションは、門真市・守口市を中心に訪問看護を提供しています。ICU・救命救急センター・急性期内科病棟・緩和ケア病棟での勤務経験を持つ看護師が在籍し、医療依存度の高い在宅療養を主治医の指示のもと支えます。

24時間対応体制加算算定(夜間・休日の電話相談および緊急訪問)
特別管理加算(I・II)対象処置への対応(在宅酸素・人工呼吸器(TPPV/NPPV)・気管カニューレ・留置カテーテル・CVポート・在宅IVH・ストーマ管理等)
ターミナルケア加算算定可能
PCAポンプ(持続皮下注・持続静注)による疼痛・呼吸困難緩和に対応
退院前カンファレンス・サービス担当者会議への参加

ご相談・ご依頼の窓口

慢性心不全・在宅看取り・脳梗塞後遺症の在宅療養に関するご相談、退院調整に伴う訪問看護のご依頼は、下記フォームよりお問い合わせください。担当者より折り返しご連絡いたします。

病院連携室・ケアマネジャー専用お問い合わせフォーム →

株式会社える