株式会社える

この記事の要点（一問一答）

本記事は、病院の地域連携室・退院支援担当者が、訪問看護との連携を「成功させる」ための実務手順を整理したものです。医療依存度が高い患者の在宅移行では、医師指示に基づいた判定と、退院後の急変時連絡体制が、患者さまの安全と再入院防止の鍵になります。つまり、退院支援における訪問看護連携は「早期の情報提供」「医師指示の明確化」「緊急時の取り決め」で成否がほぼ決まります。

連携打診のタイミングと初回情報共有シート6項目

打診が遅れるほど、ステーション側の人員調整・初回訪問日の確保が難しくなります。退院方針決定から逆算し、退院7～10日前を打診の目安とします。気管切開や在宅人工呼吸器（TPPV・NPPV）を伴う症例では、医師指示に基づく機器手配と家族指導の時間を考慮し、さらに前倒しが望まれます。

初回の打診で過不足なく判断材料を渡すために、以下の6項目を一枚にまとめることを推奨します。え訪問看護ステーション（株式会社える）への打診の際も、この形式での情報提供により、医師指示に基づいた受け入れ判定が迅速に進みます。

• 医療処置の種類と頻度：喀痰吸引（何回／日）、創傷処置（DESIGN-R評価基準で記載）、点滴・注射の医師指示内容（PCAポンプ・CVポート含む）
• 使用機器：在宅人工呼吸器（TPPV/NPPV）、HFNC、輸液・鎮痛ポンプ（PCAポンプ）、経腸栄養ポンプなどの機種と医師指示による設定値
• 内服・注射指示：麻薬の有無、医師指示書による指示変更の頻度、主治医の指示系統と定期受診予定
• ADLと介護量：移乗・排泄・体位変換の自立度、褥瘡リスク、吸引ニーズ
• 家族の介護力：同居者の人数、日中の在宅者、喀痰吸引等の手技習得状況、医師指示理解度
• 緊急時の方針：急変時の搬送先、DNAR（「蘇生を望まない」等の医師指示）の有無、主治医の連絡先と24時間連絡体制

この6項目が揃うと、え訪問看護ステーション（株式会社える）のICU経験看護師は、医師指示に基づいた受け入れ可否と必要な準備を短時間で見積もれます。電話打診の段階で「相談させてください」と保留になる多くは、機器設定値や医師指示系統の情報が不足していることが要因です。初回情報共有が正確に行われるほど、受け入れ判定が迅速に進みます。

医療処置別・受け入れ可否判定で連携室が事前に揃える情報

医療依存度が高い処置ほど、医師指示に基づいた詳細な情報が必須です。以下の処置区分ごとに、え訪問看護ステーション（株式会社える）への打診前に連携室が確認しておくべき項目を示します。

• 在宅人工呼吸器（TPPV・気管切開下陽圧換気）：医師指示による換気モード（CMV/SIMV/PSV）、設定圧・換気量・バックアップ呼吸数、カフ圧管理（医師指示値）、回路交換の頻度（医師指示）、加温加湿器の有無、停電時のバッテリー稼働時間、機器メーカーの24時間保守連絡先
• 非侵襲換気（NPPV/HFNC）：医師指示による装着時間帯（24時間 or 夜間のみ等）、設定流量とFiO2（医師指示値）、マスクや鼻カニュラのサイズと形状、皮膚トラブル（褥瘡・びらん）の有無とDESIGN-R評価
• 持続皮下・静脈注射（PCAポンプ）：医師指示による薬剤名・濃度・濃度、ベース流量とボーラス設定（医師指示値）、カセット交換の頻度（医師指示）、麻薬管理上の取り決め（保管・廃棄・医師報告）
• 経管栄養・在宅中心静脈栄養（IVH）：医師指示による投与スケジュール（朝昼夜 or 夜間のみ等）、カテーテル種別（PEG・経鼻 or CVポート）、栄養剤の種類（液体 or 半固形）、刺入部管理の医師指示方法

これらの数値情報と医師指示を退院サマリーと別立てで一覧化しておくと、え訪問看護ステーション（株式会社える）などの複数ステーションへ同時に打診する際の説明が均質になり、受け入れ可否判定のばらつきを抑えられます。医師指示に基づいた正確な情報提供が、迅速な判定と安全な退院移行を実現します。

え訪問看護ステーション（株式会社える）の受け入れ判定フロー

え訪問看護ステーション（株式会社える）は、門真市・守口市・豊中市・大阪府北摂・北河内地域での医療依存度が高い患者さまの退院支援に対応しています。打診から初回訪問までの判定フローは以下の通りです。医師指示に基づいた対応体制を確認し、48時間以内に受け入れ可否をご回答いたします。

• 打診受付（医師指示情報付き）：連携室からの初回共有6項目を確認。医師指示に基づく機器対応・処置対応が範囲内かを即座に判定。
• 初回訪問日の調整（48時間以内判定）：ICU・急性期経験看護師による家族面談と在宅環境確認を実施。医師指示書の確認、機器設置、家族教育の必要性をアセスメント。
• 受け入れ判定・報告：医師指示に基づいた対応体制の整備が可能か、人員配置と24時間連絡体制を確認した上で、連携室へ正式な受け入れ可否をご報告。
• 退院前カンファレンス参加（医師指示確定時）：主治医、連携室、え訪問看護ステーション（株式会社える）が医師指示に基づく緊急時フロー・夜間連絡体制・初回訪問の日時を合意。

退院前カンファレンスで合意すべき緊急時連絡フロー

退院後3日以内の再入院は、医療依存度が高い患者さまの安全性評価の課題です。再入院の多くは、夜間・休日の判断の遅れや、医師指示の伝達不備に起因します。え訪問看護ステーション（株式会社える）では、医師指示に基づいた判定基準を退院前カンファレンスで文書化することで、安全な在宅療養を実現します。

• 第一報の窓口：え訪問看護ステーション（株式会社える）の24時間連絡先と、日中・夜間で担当看護師が変わる場合の切り替え時刻を明記。医師指示による緊急対応の判断基準も併記。
• 医師指示に基づく判断基準：SpO2やバイタルの医師指示による閾値（例：SpO2 <90% で医師報告）、呼吸器アラームの種類ごとの医師指示による対応手順、褥瘡（DESIGN-R Stage 3以上）発見時の報告体制
• 搬送の取り決め：急変時の搬送先（主治医所属の基幹病院 or 脳卒中センター等）、医師指示による搬送判断の時間閾値（症状出現後30分以内に判定 等）
• 夜間・休日時の医師連絡体制：医師指示に基づく待機医師の連絡先、えステーションから医師への報告と医師からの指示確定のやり取りの手順

これらの合意を文書化しておくことで、え訪問看護ステーション（株式会社える）の看護師が医師指示に基づいた判断を夜間でも実行でき、患者さまの安全性が向上します。

よくあるご質問（FAQ）

ご相談・お問い合わせ

医療依存度が高い患者さまの退院支援について、え訪問看護ステーション（株式会社える）への打診や、医師指示に基づいた受け入れ判定のご相談があればお気軽にお問い合わせください。医師指示書と初回共有6項目をお持ちいただければ、48時間以内にえステーションのICU経験看護師が対応可否をご報告いたします。門真市・守口市・豊中市を中心に大阪府北摂・北河内地域対応。

電話：0570-XXX-XXXX（24時間受付）

メール：info@el-homemedi.co.jp

お問い合わせフォーム：https://el-homemedi.co.jp/contact/

最終更新日：2026年6月15日　監修：える訪問看護ステーション（株式会社える）