気管切開+人工呼吸器装着患者の在宅移行で退院支援が確認する7項目

この記事の要点(一問一答)

Q：気管切開と人工呼吸器装着患者の在宅移行では、訪問看護の受け入れ可否判断に必要な確認項目は何か。

A：気管切開と人工呼吸器装着患者の在宅移行では、える訪問看護ステーションが使用機種・換気設定・気管切開チューブ種別・吸引頻度・アラーム対応体制・電源確保・家族介護者の到達点の7項目を詳細に確認し、48時間以内に受け入れ可否を判断します。トリロジーEV300やアストラル150等の主要機種に対応し、ICU・救命センター経験のあるスタッフが在籍して24時間オンコール体制で対応します。また、夜間呼吸器トラブル時の対応フローを事前に文書化し、家族と訪問診療医と共有することで、安全な在宅移行を実現しています。

退院前に確認したい1問1答

Q. 気管切開+人工呼吸器(TPPV)装着患者の訪問看護受け入れ相談は、どこまで対応可能ですか。

A. える訪問看護ステーションでは、TPPV・NPPV・HFNC装着患者の在宅移行相談を原則すべて一次受けし、48時間以内に受け入れ可否と必要な事前調整事項を回答します。トリロジーEV300、アストラル150、BiPAP V60等の主要機種に対応します。

つまり、人工呼吸器装着患者の退院相談を「相談させてください」で終わらせず、受け入れ判断材料を定量で返す体制を整えています。

症例:50代男性ALS、TPPV24時間装着、守口市の自宅退院

急性期病院の地域連携室から、ALS進行によりTPPV24時間装着となった50代男性の退院相談を受けた事例を提示します。気管切開チューブはポーテックス8.0mm カフ付き、人工呼吸器はトリロジーEV300、回路は週1回交換、吸引は1〜2時間毎、家族介護者は妻一人、訪問診療は神経内科クリニックが週1回介入の条件でした。退院前カンファレンスから自宅退院まで14日間、退院後30日間の再入院ゼロで在宅生活を継続しています。

このような重症例で連携室が確認すべき項目を、受け入れ側の判断基準と合わせて整理します。

受け入れ可否判断で連携室が押さえる7項目

使用機種と回路構成:トリロジーEV300/エボ/アストラル150/PB560等の機種名、加温加湿器(MR850等)の有無、回路種類(シングル/ダブル)、呼気弁の方式
換気モードと設定値:A/C、SIMV、PCV等のモード、設定圧、PEEP、FiO2、バックアップ呼吸数
気管切開チューブ種別:カフ付/カフなし、サイズ、交換頻度、スピーチカニューレの併用有無
吸引頻度と分泌物性状:日中夜間それぞれの頻度、粘稠度、家族手技習得度
アラーム対応の役割分担:一次対応者、二次対応者、訪問看護の出動基準
電源確保とバックアップ:内部バッテリー時間、外部バッテリー、自家発電、停電時の医療機関搬送ルート
家族介護者の到達点:アンビューバギング、回路結露除去、吸引、緊急時判断のどこまで習得済みか

この7項目を退院前カンファレンス前に共有いただければ、受け入れ可否を48時間以内に回答します。

対応可能な医療機器と実装レベル

人工呼吸器関連の対応実績がある機種・処置は次のとおりです。

侵襲的陽圧換気(TPPV):トリロジーEV300、アストラル150、PB560、レジェンドエア
非侵襲的陽圧換気(NPPV):BiPAP V60、トリロジー、AirCurve、DreamStation BiPAP
HFNC:myAIRVO2、AIRVO3
排痰補助装置:カフアシストE70、コンフォートカフⅡ
在宅酸素濃縮器・液体酸素:各社対応
付随処置:気管切開チューブ交換介助、人工鼻管理、サイドポート吸引、カフ圧管理

ICU・救命センター経験のあるスタッフが在籍しており、機種固有の設定変更指示への対応、アラーム原因の鑑別、回路トラブル時の応急対応を訪問現場で実施できる体制です。

夜間アラーム対応と緊急時連絡フロー

人工呼吸器装着患者の在宅移行で連携室が最も警戒するのは夜間の呼吸器トラブル時の対応体制です。当ステーションでは24時間オンコール体制を取り、TPPV装着患者については以下の対応フローを退院前に文書化して家族・訪問診療医と共有します。

低圧・回路外れアラーム:家族が回路接続確認 → 解決しなければオンコール架電 → 30〜60分以内訪問
高圧アラーム:吸引実施 → 体位変換 → 解決しなければオンコール架電
無呼吸・バックアップ作動:即時オンコール架電 → 訪問診療医同時連絡 → 訪問または救急要請判断
機器本体異常表示:メーカー24時間サポート連絡 → 代替機手配並行

退院後72時間は朝夕の定時訪問に加え、夜間の予防的電話確認を組み込み、家族の手技定着までを伴走します。

退院移行スケジュール標準案(14日間モデル)

D-14〜D-10:連携室から受け入れ相談、機種・設定情報共有、訪問予定者の事前情報入力
D-9〜D-7:病棟訪問による患者・家族面談、機器メーカー在宅機納入調整、訪問診療医決定
D-6〜D-4:退院前カンファレンス、緊急時連絡フロー合意、家族手技確認
D-3〜D-1:在宅環境調整(電源・吸引器設置位置・ベッド)、初回訪問計画書交付
D-day:退院当日同行または到着後初回訪問、回路・設定実機確認
D+1〜D+3:1日2回訪問、家族手技再確認、訪問診療医と初回情報共有

急性期病棟のDPC期間を踏まえ、相談から最短10日での在宅移行にも対応した実績があります。

対応エリアと地域連携の境界線対応

サービス提供エリアは大阪府北河内・北摂を中心に、門真市・守口市・豊中市および周辺市となります。守口市と門真市、摂津市と吹田市など市境を挟む居住地のケースで、ケアマネジャーから「エリア外」と判断されがちな地域についても、まずはご相談ください。境界線上の症例では、訪問診療医の所在地と移動時間を基準に受け入れ可否を判断します。

相談時にいただきたい情報

受け入れ可否を48時間以内に回答するため、初回相談時に以下をお知らせください。情報が揃わない段階でも一次受けは可能です。

患者基本情報(年齢、性別、主病名、ADL)
気管切開・人工呼吸器の機種と設定値
吸引頻度と家族介護者の手技習得状況
居住地市町村と退院予定日
訪問診療医の確定状況

最終更新日:2026年6月8日 / 監修:える訪問看護ステーション

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