株式会社える

この記事の要点(一問一答)

つまり、がん末期の在宅移行で退院支援職員が判断すべきは「夜間に呼ばれて、麻薬流量を即時調整できるか」という1点に集約されます。本稿はその判断材料を提供します。

症例提示：DPC期間超過した膵頭部がんstageIV患者の退院調整

60代男性、膵頭部がん多発肝転移、化学療法後BSC方針。PCAポンプ（モルヒネ塩酸塩持続皮下注 0.5mg/h、ボーラス1mg/lockout15分）、CVポート留置、在宅酸素2L/分、経口摂取困難で在宅IVH（中心静脈栄養）併用。予後予測2〜4週。家族希望は自宅看取り、主介護者は妻（60代・就労中）。

この症例で退院支援職員が訪問看護ステーションに打診する際、聞かれる側が即答できる項目を以下に整理します。

受け入れ可否を左右する7要件

• PCAポンプ機種対応：CADD-Solis、テルフュージョン小型シリンジポンプTE-361、クーデック・エイミーPCAなどの操作経験有無
• 麻薬流量変更：訪問時にベース流量・ボーラス量を医師指示に基づき設定変更できるか
• 夜間オンコール体制：22時〜翌6時の電話対応とその後の臨時訪問判断ライン
• 看取り対応：死亡確認待機、エンゼルケア、警察介入回避のための医師連携フロー
• 在宅IVH管理：CVポート穿刺、輸液バッグ交換、閉塞時のヘパリンロック対応
• 医療材料の供給：訪問看護指示書に記載された材料の調達ルート（薬局・医療機関のいずれか）
• 土日祝対応：定期訪問+臨時訪問の組み合わせと、連休中のローテーション

える訪問看護ステーションでは、上記7要件すべてに対応可能な運用体制を構築しています。退院支援職員からの一次相談には原則すべて回答する方針です。

対応可能な医療機器・処置の機種別実績

がん末期領域で実運用している機器と処置を以下に列挙します。

• PCAポンプ：CADD-Solis、クーデック・エイミーPCA、テルフュージョン小型シリンジポンプ
• 在宅酸素：濃縮器（フィリップス・エバーフロー、帝人ハイサンソ）、携帯型液体酸素
• 持続皮下注射：モルヒネ塩酸塩、フェンタニル、ハロペリドール、ミダゾラム、ブチルスコポラミン
• CVポート：穿刺・抜針、ヘパリンロック、閉塞時の医師連絡判断
• 在宅IVH：エルネオパNF、ピーエヌツインなどの輸液バッグ交換と感染管理
• 褥瘡管理：DESIGN-R評価、陰圧閉鎖療法（NPWT）の継続管理

担当看護師にはICU・急性期病棟経験者が含まれ、薬剤の薬理作用と副作用評価を医師指示の下で行います。診断や投薬の判断は医師指示に基づきます。

夜間出動の判断基準と緊急時連絡フロー

がん末期の夜間コールで多いのは、突出痛、せん妄、呼吸困難の悪化、家族の不安発作です。える訪問看護ステーションでは以下のフローで対応しています。

• 第一段：オンコール看護師が電話で症状聴取、PCAボーラス使用状況と最終訪問時の評価を照合
• 第二段：電話指導で対応可能と判断した場合は、ボーラス追加・体位変換・環境調整を家族へ指示
• 第三段：電話指導で不十分と判断した場合は、臨時訪問を出動。同時に主治医へ電話報告し、指示変更の要否を確認
• 第四段：死亡時は主治医に連絡、死亡確認待機。エンゼルケアの準備を並行

夜間出動の判断は「電話で症状コントロールが完結するか」を基準とし、家族の主観的不安のみを理由とした出動は事前のカンファレンスで家族と合意形成しておきます。

退院前カンファレンスで合意すべき項目

退院支援職員が在宅移行をスムーズに進めるため、カンファレンス前に以下を整理しておくことを推奨します。

• 予後予測（週単位か月単位か）と家族への告知状況
• 急変時の方針（DNAR、救急搬送の可否、看取り場所）
• 麻薬指示書の有効期限と次回処方タイミング
• 訪問診療医・訪問看護・調剤薬局・ケアマネの連絡網（24時間版）
• 介護保険か医療保険か（がん末期は医療保険、特掲診療料の施設基準を要確認）
• 家族の介護負担とレスパイト先の確保

カンファレンスはオンライン参加も可能です。退院支援職員からの日程調整に対しては、原則翌営業日までに返答しています。

退院移行スケジュールの目安

初回相談から在宅移行までの標準的なスケジュールを示します。

• D-7〜D-5：退院支援職員からの一次相談、受け入れ可否の回答（原則48時間以内）
• D-5〜D-3：退院前カンファレンス、医療機器・薬剤の手配確認
• D-2〜D-1：自宅環境訪問、ベッド・吸引器・酸素濃縮器の搬入確認
• D-day：退院当日訪問、家族指導、夜間連絡先の最終確認
• D+1〜D+3：連日訪問でアセスメント、症状コントロールと家族の介護習熟度を確認

DPC期間超過の圧力下にある症例では、D-3からD-dayまでの圧縮対応も相談に応じます。

対応エリアと連絡先

門真事務所（門真市元町8-4）と豊中サテライト（豊中市上新田1-10-10）の2拠点体制で、門真市・守口市・豊中市・北摂・北河内エリアをカバーしています。エリア境界に位置する患者の受け入れについても、相談時にケアマネジャーと調整の上で対応可否を回答します。

記事最終更新日：2026年6月10日
監修：える訪問看護ステーション

退院支援のご相談はこちら