株式会社える

この記事の要点(一問一答)

つまり、ALSで人工呼吸器や吸引の管理が必要な方を守口市内のご自宅へ帰す退院調整は、隣接する門真市に事務所を置くえる訪問看護ステーションへ一次相談が可能です。本記事では、連携室の確認項目・対応処置の範囲・緊急時の連絡フロー・移行スケジュールの順に整理します。

TPPV装着ALS患者の退院調整で連携室が確認すべき5項目

気管切開・人工呼吸器装着のALSの方を在宅へ移行する際、打診先の訪問看護ステーションに対して以下の5点を確認しておくと、退院直前の差し戻しを防げます。

• ① 呼吸器管理の実装力：TPPVの回路交換・加温加湿器の管理・設定確認を、訪問看護師自身が実施できるか。「経験のあるスタッフがいれば」という条件付き回答ではないか
• ② 喀痰吸引の頻度対応：日中の訪問回数と、介護者(ご家族)の吸引手技習得をどこまで支援できるか
• ③ 栄養経路の管理：胃ろう・経鼻経管栄養の管理、必要に応じた在宅IVH(中心静脈栄養)・CVポート管理への移行対応
• ④ コミュニケーション支援：文字盤・意思伝達装置を使う段階での訪問時の意思確認方法
• ⑤ 夜間トラブル時の体制：呼吸器アラーム・カニューレトラブル発生時に、電話対応と緊急訪問の判断を誰がどう行うか

このうち①②⑤は訪問看護側の体制に依存する項目であり、ここで曖昧な回答しか得られない場合、退院後3日以内の再入院リスクが残ります。える訪問看護ステーションは、この3項目について打診時点で具体的な回答を提示します。

える訪問看護ステーションが対応する医療処置の範囲

ALSの在宅療養では、病状の進行に応じて必要な医療処置が段階的に増えていきます。途中でステーションを変更すると、ご本人・ご家族・主治医との関係構築をやり直すことになるため、初期から進行期まで同一ステーションで対応できるかが選定基準になります。えるが対応している主な処置は以下のとおりです。

• 呼吸管理：TPPV(気管切開下陽圧換気)、NPPV(非侵襲的陽圧換気)、HFNC(高流量鼻カニュラ)、気管カニューレ管理、喀痰吸引
• 栄養管理：胃ろう・経管栄養、在宅IVH(中心静脈栄養)、CVポート管理
• 排泄・皮膚管理：膀胱留置カテーテル管理、褥瘡管理(DESIGN-R評価に基づく処置)
• 疼痛管理：PCAポンプ(麻薬持続点滴)の管理

ALSは特定難病であり、訪問看護は医療保険での対応となります。週4日以上の訪問や複数回訪問にも、医師の指示に基づき対応します。

打診から受け入れ回答までのフロー

連携室からの打診に対して「持ち帰って相談します」のまま数日が経過し、ベッドコントロールに影響するのが退院調整の典型的な停滞パターンです。えるでは以下のフローで回答します。

• 1. 一次回答：お電話・ご相談フォームでの打診に対し、受け入れ検討の方針をその場または当日中に回答します。相談段階でのお断りはありません
• 2. 情報確認:診療情報提供書・看護サマリー・呼吸器の機種と設定・吸引頻度・ご家族の介護力を確認します
• 3. 退院前カンファレンス参加：病棟看護師・主治医・ケアマネジャー・機器取扱業者と、在宅での管理方法と役割分担を確定します
• 4. 受け入れ回答と訪問計画の提示：訪問頻度・曜日・緊急時の連絡手順を文書で提示します

守口市の場合、担当ケアマネジャーから「市外のステーションは使えない」と言われるケースがありますが、守口市はえるのサービス提供エリア内です。門真市元町の事務所から守口市全域に訪問しています。

夜間・緊急時の連絡フロー

人工呼吸器装着の方の在宅移行で連携室が最も懸念するのは、夜間の呼吸器トラブルです。えるは24時間の連絡体制を取っており、緊急時は以下の流れで対応します。

• ご家族から当ステーションの緊急連絡先へ電話(夜間・休日とも看護師が対応)
• 電話でアラームの種類・回路の状態・ご本人の状態を確認し、電話対応で解決可能か、緊急訪問が必要かを判断
• 緊急訪問が必要な場合は看護師が出動。並行して、医師の指示に基づき主治医・機器メーカーへの連絡を行います

この三者(訪問看護・主治医・機器業者)の連絡線は、退院前カンファレンスの時点で連絡先・優先順位を文書化して確定させます。退院後に「どこへ電話すべきか分からない」という事態を作らないことが、再入院防止の前提条件です。

退院2週間前からの標準的な移行スケジュール

TPPV装着の方の在宅移行では、以下のスケジュールを目安にご相談いただくと調整が円滑です。

• 退院2週間前まで：訪問看護への打診・一次回答。訪問診療医・福祉用具・ヘルパー事業所の選定と並行して進めます
• 退院1週間前：退院前カンファレンス。呼吸器設定・吸引手順・緊急連絡フローの確定。ご家族の手技習得状況の共有
• 退院当日〜3日以内：初回訪問。在宅での呼吸器作動状況・吸引環境・療養環境を確認し、病棟へ移行完了の報告が必要な場合は対応します

退院日が迫ってからのご相談にも一次回答はいたしますが、カンファレンス参加と環境確認の時間を確保できるほど、退院後の安定性は高まります。守口市・門真市をはじめ北河内・北摂エリアのALSの方の退院調整について、まずは現在の処置内容をお知らせください。

最終更新日：2026年6月12日
監修：える訪問看護ステーション(株式会社える)

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