訪問看護の特別管理加算とは｜記録の書き方と医療依存度の高い利用者への実務対応

門真市・守口市エリアのえる訪問看護ステーションでは、医師の指示に基づき、気管カニューレ管理・在宅中心静脈栄養（在宅IVH）・HFNCなど医療依存度の高い利用者を日常的にご支援しています。訪問看護の特別管理加算は、こうした方々を安全に在宅で支えるための制度的根拠の一つです。本記事では、ケアマネージャー・病院地域連携室の方々に向けて、算定条件・記録要件・実務のポイントを解説します。

特別管理加算とは

特別管理加算とは、訪問看護において特定の医療処置や管理を必要とする利用者に対し、計画的な管理を実施した場合に算定できる加算です。介護保険・医療保険いずれの訪問看護においても設定されており（名称・算定区分は保険種別により異なります）、医療依存度の高い在宅生活を支える重要な報酬体系の一部です。

算定の前提として、主治医からの訪問看護指示書に対象となる状態・処置が明記されていることが必要です。訪問看護師は医師の指示に基づき処置を実施し、その状況を訪問看護記録書に所定の方法で記録します。

算定対象となる主な状態（告示・通知に基づく）

厚生労働省の告示・通知に基づく主な算定対象状態は以下のとおりです。個別の状態については主治医の判断と訪問看護指示書の内容が優先されます。

• 気管カニューレを使用している状態：TPPVや気管切開後の方が対象。カニューレの種類・サイズ・固定方法・吸引処置の状況を記録します。
• 在宅中心静脈栄養法（在宅IVH）を実施している状態：CVポートや中心静脈カテーテルを使用中の方。輸液管理・刺入部の状態観察記録が必要です。
• 留置カテーテルを使用している状態：膀胱留置カテーテル管理を行っている方。閉塞・感染徴候の観察と記録が求められます。
• 人工肛門または人工膀胱を使用している状態：ストーマ管理に専門的な処置が必要な方。
• 真皮を超える褥瘡がある状態：DESIGN-R評価で重症度を判定し、創傷処置の実施内容と経過を継続的に記録します。
• その他、告示に定める状態：在宅自己腹膜灌流・在宅酸素療法など、主治医の指示書に記載のある特定処置も対象となる場合があります。

記録の実務ポイント

特別管理加算の算定において、訪問看護記録書の記録は重要な根拠書類となります。実務上のポイントは次のとおりです。

主治医指示書との整合性

訪問看護記録書に記載する処置内容・管理内容は、主治医の訪問看護指示書に記載された指示と整合していることが必要です。指示書に記載のない処置を独断で追加することは適切ではありません。指示内容の変更が必要な場合は、主治医への照会・指示書の再交付を経て対応します。

観察内容の具体的記録

「特に問題なし」といった抽象的な記載ではなく、観察した事実を具体的に記録することが求められます。たとえば気管カニューレ管理であれば「カニューレ周囲の発赤なし、分泌物の色・量・粘稠度、吸引圧・回数」など、次回訪問時の比較基準となる情報を残します。

経時的な変化の追跡

褥瘡であればDESIGN-R評価を定期的に実施し、スコアの推移を記録します。在宅IVHであれば輸液残量・刺入部の状態変化・フラッシュ時の抵抗感など、継続観察の結果を経時的に記載します。

家族・介護者への説明内容の記録

処置に関して家族・介護者へ説明した内容（緊急時の対応方法・観察ポイントの伝達など）も記録に残すことで、在宅チーム全体での情報共有に役立ちます。

える訪問看護ステーションでの対応実績

える訪問看護ステーション（株式会社える、大阪府門真市）では、ICU・急性期病棟経験を持つ看護師が在籍しており、以下の医療的管理を医師の指示に基づき実施しています。

• HFNC（高流量鼻カニュラ酸素療法）の管理
• TPPV（気管切開下陽圧換気）・NPPV（非侵襲的陽圧換気）装着者の訪問看護
• 気管カニューレの定期観察・吸引処置
• 在宅IVH（CVポート・中心静脈カテーテル）の管理
• PCAポンプ（麻薬持続点滴）による疼痛管理補助
• 真皮を超える褥瘡のDESIGN-R評価と処置
• 膀胱留置カテーテル管理
• ALS・難病・がん末期など特定疾患の方への対応

特別管理加算の対象となり得る医療ニーズをお持ちの方の退院調整・在宅移行にあたっては、まず主治医との連携のもと訪問看護指示書の交付を経た上で、ケアマネージャーを通じてご相談ください。

ケアマネージャー・地域連携室の方へ

医療依存度が高く、在宅移行後も継続的な医療的管理が必要な方の受け入れ先として、える訪問看護ステーションは門真市・守口市エリアにて対応しております。退院調整の段階でご不明な点がある場合は、個別にお問い合わせください。

特別管理加算の算定可否・算定区分については、主治医の指示書の内容・利用者の状態・保険種別（介護保険または医療保険）によって異なります。個別のケースについては主治医・居宅介護支援事業所・訪問看護ステーションが連携して判断する必要があります。