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この記事の要点(一問一答)

症例提示：門真市内で在宅看取りに移行する終末期患者の典型構成

退院支援職員が在宅看取りの調整で扱う症例は、医療処置の有無で受け入れ可否が分かれます。以下は、える訪問看護ステーションが想定する終末期の退院調整パターンです。

• パターン1：がん末期、PCAポンプによる麻薬持続皮下注を継続、予後週単位。疼痛コントロールの再調整が在宅で発生する可能性が高い構成です。
• パターン2：終末期かつ在宅酸素療法(HOT)を併用、呼吸困難に対する頓用指示あり。酸素流量の変更指示と吸引が日常的に発生します。
• パターン3：経口摂取低下に伴いCVポートまたは在宅IVH(中心静脈栄養)を継続、輸液ポンプ管理を伴う構成です。

いずれも「家に帰したいが処置が継続する」ため、処置の継続可否と夜間対応の両方を退院前に確定させる必要があります。

在宅看取りに必要な処置と対応する使用機種

終末期の在宅移行では、病棟で使用していた機器を在宅機種へ切り替えるか、同等機能の機器で継続するかを退院前に確定します。える訪問看護ステーションが運用を想定する主な処置と機器は以下のとおりです。

• 麻薬持続皮下注・静注：CADD-Solis等のPCAポンプを用いた疼痛管理。ボーラス指示・流量変更指示への対応を前提とします。
• 在宅酸素療法(HOT)：酸素濃縮器と携帯ボンベの併用。流量指示の範囲と頓用条件を指示書で確認します。
• 吸引：在宅用吸引器による口腔・気管内吸引。終末期の喀痰増加に対する頻回吸引を想定します。
• 栄養・輸液：CVポート、在宅IVH、輸液ポンプによる持続投与。
• 排泄管理：膀胱留置カテーテル管理、必要に応じた交換。

使用機種は退院元の指示と在宅主治医の方針に基づいて決定します。病棟機種と在宅機種が異なる場合は、退院前カンファレンスで切り替え手順を共有することを推奨します。

ステーションが受け入れを判断する確認項目

退院支援職員が打診の段階で提示すると、受け入れ判断が速くなる項目を整理します。在宅看取りの調整では、以下が確認できると一次回答までの時間が短縮されます。

• 主たる処置と使用機器の機種名：PCAポンプの機種、酸素流量、輸液内容など。
• 麻薬指示の範囲：ベース流量、レスキューの上限、流量変更の権限が訪問看護にあるか。
• 在宅主治医の確定状況：往診医・在宅療養支援診療所の連携先と、24時間の指示系統。
• 家族の介護力と看取りの意思確認：本人・家族が在宅看取りの方針を共有しているか。
• サービス提供エリア：門真市・守口市・豊中市および大阪府北摂・北河内が対象範囲です。

これらが未確定でも相談自体は受け付けます。確定情報が揃った時点で訪問計画を具体化する運用です。

終末期の緊急時連絡フローと夜間訪問の判断

在宅看取りで退院支援職員が最も懸念するのは、夜間の急変への対応体制です。える訪問看護ステーションは24時間の電話対応を運用し、以下の流れで判断します。

• 一次受電：家族からの連絡を電話で受け、症状と処置状況を聴取します。
• 電話対応か訪問かの判断：疼痛増強、呼吸困難、PCAポンプのアラーム、出血などの内容に応じて訪問の要否を判断します。
• 在宅主治医への連絡：指示変更や麻薬の調整が必要な場合、往診医へ連絡し指示を仰ぎます。
• 看取り時の対応：死亡確認は医師が行うため、連絡順序と時間帯ごとの連絡先を事前に取り決めます。

連絡フローは退院前カンファレンスの段階で家族・在宅主治医・ケアマネジャーと共有し、夜間の連絡先を一枚にまとめておくことを推奨します。

退院から看取りまでの移行スケジュール

終末期は予後が週単位・日単位で変動するため、退院調整は短期で進める必要があります。標準的な移行の流れは以下のとおりです。

• 打診〜一次回答：処置内容と機種、エリアを提示いただいた段階で受け入れ可否の一次回答を行います。
• 退院前カンファレンス：処置の継続方法、麻薬指示、緊急時連絡フロー、看取り方針を確認します。可能であれば訪問看護が同席します。
• 初回訪問：退院当日または翌日に初回訪問を設定し、機器の作動確認と家族への手技説明を行います。
• 看取り期の頻回訪問：状態に応じて訪問頻度を調整し、在宅主治医と情報を共有します。

退院後3日以内の再入院を避けるうえで、退院当日の処置継続と夜間連絡先の確定が要点になります。気管切開や人工呼吸器を伴う終末期の相談も含め、門真市・守口市エリアの在宅看取りの調整について、退院前の段階からの相談を受け付けています。

最終更新日：2026年6月13日／監修：える訪問看護ステーション

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