株式会社える

この記事の要点（一問一答）

Q：心不全の方の在宅療養で、バイタルサインの変化はどう見守ってもらえますか。

A：訪問看護師が定期的にご自宅へうかがい、血圧・脈拍・体温・呼吸・体重などのバイタルサインや全身の状態を観察し、変化を主治医に共有します。気がかりな変化があれば、医師の指示に基づいて対応します。える訪問看護ステーション（株式会社える）は、門真市・守口市を中心に、高槻市・枚方市を除く大阪府北部を訪問しています。終末期・がん看護を含む在宅支援に対応し、心不全など、基本的に病院で対応できる管理は在宅でも対応できます。

つまり、訪問看護師が定期的に状態を観察し、変化を主治医と共有しながら、在宅での療養を支えます。

在宅での観察と連携の体制

訪問看護では、定期的な訪問のなかで、バイタルサインや全身の状態、服薬の状況、生活の様子などを観察し、記録に残します。状態に変化があれば主治医に報告し、医師の指示に基づいて対応します。近隣の訪問看護事業所のなかでは規模が大きい部類で、看護師・理学療法士・言語聴覚士などの職種がそろった多職種体制です。心不全のように、病院で対応できる医療管理は、基本的に在宅でも対応できます。ご本人とご家族の意向を確認しながら、関係する医療機関やケアマネジャーと情報を共有し、在宅での暮らしを支えます。日々の記録は関係する多職種で共有し、必要に応じてケアの内容を見直していきます。観察した内容は、ご家族にもわかりやすくお伝えし、家庭での見守りに役立てていただけるようにします。

バイタルサインの変化への対応の流れ

訪問看護師は、訪問のたびに観察した内容を記録し、前回からの変化を確認します。気がかりな変化があれば、その場で主治医に連絡し、指示を確認したうえで対応します。必要に応じて訪問の頻度を増やしたり、関係機関と連携したりします。これらの観察と報告を積み重ねることで、状態の変化に早く気づき、ご本人とご家族が安心して在宅で過ごせるよう支えます。ご本人やご家族が気づいた変化も、遠慮なくお知らせいただけるようにお願いしています。リハビリ専門職とも連携し、生活の動作や活動量の面からも在宅での過ごしやすさを一緒に考えます。確認できないことを「対応できます」と断定することはいたしません。

連携室・ケアマネジャーが整理しておきたい点

心不全などの管理が必要な方の在宅移行では、退院前カンファレンスの段階で次の点を整理しておくと、受け入れ先との調整が進めやすくなります。第一に、必要な医療処置と使用している機器の種類です。第二に、緊急時の連絡経路と、主治医からの指示内容です。第三に、ご家族が担える範囲と、専門職による支援が必要な部分の切り分けです。第四に、ご本人やご家族がどのような暮らしを望んでいるかという意向です。これらは受け入れ先の体制によって対応の幅が異なるため、候補となる訪問看護ステーションへ早めに共有することが、円滑な在宅移行につながります。在宅移行は一度の調整で終わるものではなく、訪問開始後も状態に応じて計画を見直していく継続的な取り組みです。

連絡体制と訪問

体調の変化に備え、当ステーションでは夜間は看護師がオンコールで待機し、連絡を受けたら対応し、必要時に訪問します。休日の対応は行っておりません。これらの体制を前提に、退院前の段階で緊急時の動き方を共有しておくことが、ご本人とご家族の安心につながります。状態が変わりやすい場合は、訪問の頻度や内容を相談しながら柔軟に調整していきます。看護師が定期的に自宅へうかがって状態の確認やケアを行い、生活の場での過ごしやすさを支えます。退院直後は不安が大きい時期のため、こまやかに連絡を取りながら、生活のリズムが整うまで、無理のない形で支えます。

対応エリアと拠点

当ステーションは、門真事務所（大阪府門真市元町8-4 アンシャンテ高宮1階）と豊中サテライト（大阪府豊中市上新田）の2拠点で活動しています。訪問の範囲は、門真市・守口市を中心に、高槻市・枚方市を除く大阪府北部です。門真事務所は地域区分3級地、豊中サテライトは地域区分4級地に位置します。門真事務所は、大阪モノレール線および京阪本線の門真市駅から徒歩5分の場所にあります。2つの拠点を持つことで、北河内から北摂にかけての範囲をカバーしています。訪問の可否はご事情により異なる場合がありますので、まずはお問い合わせください。エリアの境界付近については [要確認:旦那] のため、相談時にご返答します。

よくある質問

退院前から相談できますか。

はい。退院前カンファレンスの段階からご相談いただけます。対応可能な範囲や訪問体制について、病院の連携室の方を交えてお伝えします。

家族も、体調の見方を教えてもらえますか。

訪問のたびに、家庭で気をつける点や、連絡したほうがよい変化の目安をお伝えします。ご家族だけで抱え込まずに済むよう、多職種で連携しながら支えます。

服薬や生活面の相談もできますか。

はい。服薬の管理や、生活のなかで気をつける点についても、医師やケアマネジャーと連携しながらご相談に応じます。

費用や保険について相談できますか。

在宅医療にかかわる制度は複雑です。制度のご説明も承りますし、ご負担がもっとも少なくなるように制度を利用できるよう支援することも可能です。

お問い合わせ

門真市・守口市を中心に、高槻市・枚方市を除く大阪府北部で、心不全などの在宅療養の相談先をお探しの連携室・ケアマネジャーの方は、える訪問看護ステーション（株式会社える）へご相談ください。対応できる範囲や訪問エリアについて、担当者がご説明します。ご相談内容によっては、より適したサービスをご案内する場合もあります。見学や相談から始めていただくこともできますので、まずはお気軽にお声がけください。ご相談は、連携室・ケアマネジャーの方からはもちろん、ご本人やご家族からも承ります。

最終更新日：2026年6月18日／監修：える訪問看護ステーション

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