株式会社える

この記事の要点（一問一答）

Q：在宅でCOPDとともに暮らす方に、訪問看護は何ができますか？

A：訪問看護は、医師の指示に基づき、体調や呼吸の状態を定期的に観察し、いつもと違う変化を早めに見つけて主治医に共有します。あわせて、服薬の確認や医療機器を使った日常の支援、理学療法士と連携した在宅でのリハビリ、ご本人やご家族への相談対応などを行います。える訪問看護ステーションは、門真市・守口市を中心に、こうした在宅療養の支援を担っています。ご本人が住み慣れた地域で暮らし続けられるよう、生活に寄り添った関わりを大切にしています。

つまり、在宅でCOPDと暮らすうえで訪問看護が果たす役割は、「治す」ことよりも、日々の体調を見守り、変化にいち早く気づき、その人らしい生活を続けられるように支えることです。本記事では、地域連携室やケアマネジャーの方が在宅療養を検討する際の参考として、訪問看護が担える支援と、える訪問看護ステーションの体制を整理します。

在宅でCOPDと暮らすときに支えになること

COPD（慢性閉塞性肺疾患）とともに暮らす方の在宅生活では、日々の体調の波とどう付き合うかが大きなテーマになります。呼吸のつらさや疲れやすさは、季節や気候、感染症、活動量などによって変わりやすく、そのときどきの状態に合わせた生活の工夫が必要になります。

在宅では、ご本人とご家族が中心となって療養を続けますが、すべてを自分たちだけで抱えると不安が大きくなりがちです。そこで、定期的に訪問し、専門的な目で体調を確認し、困りごとを一緒に整理する存在があると、暮らしの安心感が変わってきます。訪問看護は、そうした「日常を支える伴走者」としての役割を担います。

また、在宅では感染症をきっかけに体調が大きく崩れることがあり、日ごろの体調管理や生活リズムの工夫が、安定した暮らしを保つうえで意味を持ちます。訪問看護は、こうした日常の過ごし方についても、ご本人やご家族と一緒に考えていきます。手洗いや室内環境の整え方、無理のない活動の続け方など、生活に根ざした具体的な工夫を、押しつけではなく暮らしに合わせて提案します。

地域連携室やケアマネジャーの立場では、退院後の在宅生活が無理なく続くかどうかを見立てる際に、こうした訪問看護の関わりを前提に置くことで、選択肢を具体的に描きやすくなります。ご本人がどのような暮らしを望んでいるかを起点に、必要な支援を組み立てていくことが大切です。

訪問看護が担う具体的な支援

在宅でのCOPD療養における訪問看護の関わりは、大きく次のような内容になります。いずれも医師の指示に基づいて行います。

第一に、体調と呼吸の状態の観察です。呼吸の様子、顔色、むくみ、食事や睡眠の様子などを定期的に確認し、いつもと違う変化があれば早めに主治医へ共有します。急に体調が崩れる前の小さなサインに気づくことが、在宅療養を続けるうえで重要になります。

第二に、服薬や医療機器を使った生活の支援です。処方された薬が無理なく続けられているかを確認し、医師の指示のもとで必要な医療的ケアを行います。える訪問看護ステーションでは、非侵襲的陽圧換気（NPPV）や喀痰吸引といった医療的ケアにも対応してきた実績があり、これらは数ある対応処置のうちの一部として、必要に応じて担っています。

第三に、理学療法士などのリハビリ職と連携した在宅での支援です。呼吸のつらさと付き合いながら、日常の動作や生活範囲を保てるように、多職種で関わります。動きすぎても負担になり、動かなさすぎても体力が落ちてしまうため、その方に合った活動量を一緒に探していきます。第四に、ご本人とご家族への相談対応です。不安や疑問を一人で抱え込まずに済むよう、日常的に相談できる窓口としての役割も担います。ご家族が介護に向き合ううえでの負担にも目を配り、必要に応じて多職種と連携しながら支えます。

える訪問看護ステーションの体制

える訪問看護ステーション（株式会社える）は、門真市・守口市を中心に、高槻市・枚方市を除く大阪府北部（北摂・北河内）のエリアで訪問看護を行っています。看護師が中心となり、理学療法士などのリハビリ職とも連携しながら、在宅での療養生活を支えています。

医療的ケアについては、医師の指示に基づき、体調の観察、服薬の確認、喀痰吸引や経管栄養、非侵襲的陽圧換気（NPPV）などに対応してきた実績があります。これらはいずれも、数ある対応処置のうちの一部です。どこまでを在宅で支えられるかは、主治医や多職種と相談しながら、ご本人の状態に合わせて個別に判断していきます。

夜間については、看護師がオンコールで待機し、連絡を受けたら状況を確認し、必要なときには訪問して対応します。急な変化に不安を感じやすい在宅療養において、相談できる窓口があることは、ご本人とご家族の支えになります。なお、休日の定時訪問は行っていません。療養を始める段階で、どのような体制で支えられるかをあらかじめ共有しておくことが大切です。

退院前から在宅へつなぐ流れと相談のタイミング

入院を経て在宅療養へ移る場合、退院前のなるべく早い段階で関係者が情報を共有しておくと、移行がスムーズになります。一般的には、病院の地域連携室や担当の医療ソーシャルワーカーが中心となり、主治医、ケアマネジャー、訪問診療の医師、訪問看護の事業所が連携して準備を進めます。

退院前のカンファレンスで、ご本人の希望、必要な医療的ケア、ご家族の介護体制、緊急時の連絡経路などをすり合わせておくと、自宅でどこまで支えられそうかを早めに見立てることができます。この段階で訪問看護の事業所が加わっていると、在宅生活の不安をやわらげることにつながります。

「在宅での療養も選択肢に入れたい」という段階であれば、方針が固まっていなくても相談して差し支えありません。える訪問看護ステーションでは、地域連携室やケアマネジャーの方からの在宅療養に関するご相談をお受けしています。療養先や支援体制に迷う段階での問い合わせも、お気軽にお寄せください。

最終更新日：2026年7月3日
監修：える訪問看護ステーション（株式会社える）