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守口市で退院後すぐに訪問看護を始めるには、退院日が決まった時点で訪問看護ステーションへ連絡するのが最も確実です。主治医の訪問看護指示書と、退院前カンファレンスでの情報共有が揃えば、退院当日からの訪問も検討できます。この記事は、病院の地域連携室や退院支援にあたる看護師の方に向けて、守口市での段取りを実務の順番どおりに整理したものです。

連絡のタイミングは「退院日が決まったとき」

訪問看護の準備で時間がかかるのは、看護師の手配そのものよりも、書類と情報の受け渡しです。退院日の前日に連絡をいただくと、初回訪問までに数日の空白が生まれることがあります。

目安として、退院が見えた段階でいったんご連絡いただけると、こちらで受け入れ可否の確認と担当者の調整を先に進められます。その時点では、正式な指示書が届いていなくても構いません。

特に、医療機器の搬入や衛生材料の手配が必要な方は、業者との日程調整が入ります。退院日の確定を待たずに動き出せると、在宅での初日が落ち着きます。

初回連絡でいただけると助かる情報

• お名前、生年月日、退院予定日、退院先の住所（守口市内のどのあたりか）
• 主病名と、現在行っている医療処置
• 介護保険の認定状況（申請中・区分・担当ケアマネジャーの有無）
• 主治医が退院後どなたになるか（病院の外来か、在宅医か未定か）
• ご家族の介護力と、日中の同居状況

この5点が分かれば、訪問看護として何ができるか、他にどの職種を入れたほうがよいかを、その場でお伝えできます。

退院前カンファレンスで決めておく4つのこと

退院前カンファレンスは、在宅側が病棟の判断を引き継ぐ場です。限られた時間で押さえておきたい点を4つに絞ります。

1. 医療処置の手順と、在宅版への読み替え

病棟で使っている物品が在宅では手に入らない場合があります。吸引カテーテルのサイズ、経管栄養の注入速度、創部の被覆材など、代替品でよいのか、同じものを継続するのかを確認しておきます。

実際の手技は、主治医の指示に基づいて行います。指示書に書ききれない細部は、カンファレンスの場で口頭確認し、記録に残します。

2. 急変時に誰へ連絡するかの取り決め

在宅では、最初の判断を家族が担います。どの状態なら訪問看護へ、どの状態なら主治医へ、どの状態なら救急要請かという線引きを、退院前に文書で共有しておくと、ご家族の迷いが減ります。

当ステーションは夜間も看護師のオンコール体制をとっており、24時間ご連絡いただけます。連絡を受けて必要と判断した場合は訪問します。この体制を、ご家族にどう説明するかもカンファレンスで揃えておきます。

あわせて、意識がない、呼吸が苦しそう、大量の出血があるなど緊急性が疑われる場面では、訪問看護への連絡より先に119番へ通報していただくことも、ご家族に伝えておきます。判断に迷う場合の相談先として、大阪府の救急安心センターおおさか（#7119）も案内しておくと安心です。

3. 訪問頻度の初期設定

退院直後は状態が動きやすいため、最初の2週間ほどは訪問を厚くし、落ち着いたら減らす組み方をとることがあります。頻度は主治医の指示と保険の区分によって上限が変わるため、カンファレンスの段階で見通しを共有しておきます。

4. 在宅の主治医をどうするか

退院後も病院の外来に通うのか、在宅医に引き継ぐのかで、指示書の出どころが変わります。在宅医が決まっていない場合は、この段階でご相談ください。

当社は同じ建物内にえるケアプランセンター（居宅介護支援事業所）があり、訪問診療を行う寺西内科とも協同しています。訪問看護・ケアマネジメント・訪問診療の3つを、窓口を分けずにご相談いただけます。

もちろん、どの医療機関やどの事業所に依頼するかは、ご本人とご家族が自由に選べます。すでに関係ができている先があれば、そちらと連携する形で進めます。

訪問看護指示書と、医療保険・介護保険の区分

訪問看護は、主治医が交付する訪問看護指示書がなければ始められません。退院時に指示書の交付を受けているかどうかは、初日の動き方を左右します。

保険の区分は、次のように整理されています（2026年8月31日確認）。

「厚生労働大臣が定める疾病等」には、末期の悪性腫瘍、筋萎縮性側索硬化症、多発性硬化症、人工呼吸器を使用している状態などが含まれます。該当するかどうかで訪問回数の考え方が変わるため、退院前に確認しておくと調整がしやすくなります。

また、一時的に頻回の訪問が必要と主治医が判断した場合には、特別訪問看護指示書が交付されることがあります。交付日から14日を限度とし、原則として月1回です。気管カニューレを使用している状態にある方、真皮を越える褥瘡の状態にある方については月2回まで認められています。

指示書まわりの実務は訪問看護指示書の連携と実務にも整理しています。

退院当日に訪問が必要な場合

状態によっては、退院した当日に在宅での指導が必要になります。制度上も、一定の状態にある方について、退院日に療養上必要な指導を行った場合の評価が設けられています。

この場合、退院時に訪問看護指示書の交付を受けていることが前提になります。指示書が後日郵送という段取りだと、退院日の訪問が組めません。カンファレンスの場で交付の段取りを決めておくのが確実です。

人工呼吸器や在宅中心静脈栄養のように、初日の設定確認が要る医療機器を使う方は、退院当日の訪問を前提に準備を進めることが多くなります。似た段取りの例として、在宅でインスリン注射が必要な方の依頼の進め方や、人工呼吸器ケアの相談手順もあわせてご覧ください。

守口市での初回訪問までの実際の動き

守口市は当社の通常訪問エリアです。事業所は門真市元町にあり、守口市とは隣接しています。守口市全域を担当しており、市内のどの地域でもご相談を受けられます。

退院日が決まってから初回訪問までは、おおまかに次の順で進みます。

1. 連携室から電話またはFAXでご一報（受け入れ可否の確認）
2. 退院前カンファレンスへの参加、または情報提供書での共有
3. 主治医から訪問看護指示書の交付
4. ご本人・ご家族との契約と、緊急時の連絡方法の説明
5. 初回訪問

介護保険を使う方で担当ケアマネジャーが未定の場合は、この流れと並行してケアマネジャーを決める必要があります。順番に迷われたときは、先にご連絡いただければ、どちらから動かすかを一緒に整理します。

守口市での事業所選びの考え方は、守口市の訪問看護を選ぶときの視点にまとめています。エリアの詳細は事業エリア・事業所アクセス、費用の考え方はご利用料金についてをご参照ください。

守口市の退院支援に関するご相談

守口市は、える訪問看護ステーション門真の通常訪問エリアです。病院の地域連携室、ケアマネジャー、ご家族、どなたからのご連絡でも受け付けています。

受け入れができるかどうかの見立てだけでも構いません。まだ退院日が確定していない段階のご相談も歓迎します。

• える訪問看護ステーション門真　大阪府門真市元町8-4 アンシャンテ高宮1階
• 電話 06-6991-8471（受付 9:00〜18:00）
• 夜間は看護師のオンコール体制です。24時間ご連絡いただけます
• 休日も訪問しています。休日の訪問予定は、重症の方やターミナル期の方を中心に組んでいます

ケアマネジメントのご相談は、同じ建物の501号室にあるえるケアプランセンター（電話 06-6967-8785）でも承っています。訪問診療については、協同している寺西内科へのご紹介が可能です。

ご不明な点はよくあるご質問にも掲載しています。

情報確認日：2026年8月31日
制度に関する記述は、厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（保医発0305第12号・令和6年3月5日）および近畿厚生局「訪問看護療養費の取扱いの理解のために」を参照しました。診療報酬・介護報酬は改定されます。実際の適用は、主治医および保険者の判断によります。