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守口市で医療依存度の高い患者さんを在宅へつなぐとき、在宅側が最初に確認するのは指示書の交付時期・処置の具体、そして自宅の物理的条件です。この3点が揃わないまま退院日を迎えると、初日に動けません。この記事は、病院の地域連携室・退院支援看護師の方に向けて、確認項目を実務の順に並べた作業用のチェックリストです。

受け入れ可否の打診で、まず伝わるとよい情報

可否の見立てを早く返すために、初回の打診で次の項目があると判断が速くなります。すべて揃っていなくても構いません。

個人が特定される情報を、ウェブのフォームから送信していただく必要はありません。電話またはFAX、あるいは診療情報提供書での共有をお願いしています。

指示書まわりの確認項目

ここが最も事故の起きやすい箇所です。

交付のタイミング

退院日に訪問が必要な場合、退院時に訪問看護指示書の交付を受けていることが前提になります。後日郵送という段取りでは、退院当日の訪問が組めません。

制度上も、一定の状態にある方について退院日に療養上必要な指導を行った場合の評価が設けられており、その算定要件として退院時の指示書交付が挙げられています（2026年8月31日確認）。

記載内容の具体性

• 処置の名称だけでなく、頻度・使用物品・中止基準まで書かれているか
• 指示期間の始期が退院日以前になっているか
• 複数の処置がある場合、それぞれについて記載があるか
• 疼痛管理がある場合、レスキューの指示が明記されているか

特別訪問看護指示書の要否

退院直後に頻回の訪問が必要と主治医が判断した場合、特別訪問看護指示書が交付されることがあります。交付日から14日を限度とし、原則として月1回です。気管カニューレを使用している状態にある方、真皮を越える褥瘡の状態にある方については月2回まで認められています（2026年8月31日確認）。

退院直後の2週間を厚く入るかどうかは、この書類の有無で決まります。カンファレンスの段階で要否を検討しておくと、後追いの依頼が減ります。

書類の実務は訪問看護指示書の連携と実務に整理しています。

退院前カンファレンスで詰める項目

限られた時間で押さえる順序として、次を推奨します。

1. 処置手技の在宅版への読み替え　病棟の物品が在宅で入手できるか。代替品でよいか
2. 衛生材料の供給ルート　どこから、誰が、どの頻度で。不足時の連絡先
3. 機器の搬入日と業者名　退院日より前に搬入と設置確認ができるか
4. 急変時の連絡経路　訪問看護・主治医・救急要請の線引きを文書化
5. 初期の訪問頻度　退院直後を厚くし、いつ見直すかまで決める
6. 次回受診日と、その間の指示

4番目は在宅側から特にお願いしたい項目です。ご家族が最初の判断を担うため、線引きが文書で残っていると迷いが減ります。当ステーションは夜間も看護師のオンコール体制をとっており、24時間の連絡を受けられます。この体制をご家族にどう説明するかも、カンファレンスで揃えます。

人工呼吸器の症例では確認項目が増えます。具体的な手順は退院前カンファで確認する人工呼吸器ケアの相談手順を、インスリン導入例は在宅でインスリン注射が必要な方の依頼をご参照ください。

住環境と物理的条件の確認

医療面が整っていても、住環境で止まることがあります。守口市は集合住宅が多い地域のため、次の点が実務上効きます。

• ベッドを置く部屋までの搬入経路（階段・エレベーターの有無、廊下幅）
• 医療機器用の電源の数と位置。停電時の対応
• 吸引器や加湿器のための給排水のしやすさ
• 訪問時の入室方法（鍵の管理、オートロックの解錠手段）
• 介護タクシーや救急車の停車スペース

訪問看護が在宅で行う処置は、すべて主治医の指示に基づいて実施します。指示書に書かれていない処置は行えないため、記載漏れがないかの確認が要ります。

これらは退院前訪問で確認できると確実です。難しい場合は、ご家族から写真で共有いただくだけでも判断材料になります。

守口市に退院される場合の体制

守口市は、える訪問看護ステーション門真の通常訪問エリアです。事業所は隣接する門真市元町にあり、守口市全域を担当しています。

在宅の主治医が未定の場合、当社は訪問診療を行う寺西内科と協同しており、ご紹介が可能です。ケアマネジャーが未定の場合は、同じ建物の501号室にあるえるケアプランセンター（居宅介護支援事業所）でも相談を受けています。

訪問看護・ケアマネジメント・訪問診療の調整を、連携室から一度のご連絡で進められます。もちろん、どの医療機関や事業所に依頼するかはご本人とご家族が選ぶことであり、既存の関係先がある場合はそちらと連携する形で進めます。

受け入れが難しいと判断する場合

可否は、処置の内容だけでなく、必要な訪問頻度、時間帯、他の利用者との調整可能性を合わせて判断します。お受けできない場合は、理由と、どの方向で探されるとよいかをその場でお伝えします。

ご連絡先

受け入れ可否の見立てだけのお問い合わせで構いません。退院日が未確定の段階でのご相談も歓迎します。

• える訪問看護ステーション門真　大阪府門真市元町8-4 アンシャンテ高宮1階
• 電話 06-6991-8471　FAX 06-6991-8472（受付 9:00〜18:00）
• 介護保険事業者番号 2762690440 ／ 訪問看護ステーションコード 26-90440
• 夜間は看護師のオンコール体制です。24時間ご連絡いただけます
• 休日も訪問しています。休日の訪問予定は、重症の方やターミナル期の方を中心に組んでいます

退院後の立ち上げ手順は守口市で退院後すぐに訪問看護を始めるには、ご家族向けの相談準備は守口市で医療的ケアが必要な方の訪問看護相談ガイドにまとめています。守口市の在宅医療の状況は守口市における訪問看護の実態もご参照ください。

情報確認日：2026年8月31日
制度に関する記述は、厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（保医発0305第12号・令和6年3月5日）および近畿厚生局「訪問看護療養費の取扱いの理解のために」を参照しました。診療報酬・介護報酬は改定されます。算定の可否は個別の状況と保険者の判断によります。医療的な指示は主治医が行います。